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DADOS BIOGRÁFICOS [BIOGRAPHICAL DATA]

Nome completo [Full Name]

Data de nascimento [Date of birth]

Local de residência (País, Cidade) [Place of residence (Country, City)]

Habilitações literárias (Grau académico, Instituição de ensino) [Academic qualifications (Academic degree, Educational institution)]

Contacto telefónico [Phone number]

Contacto email [Email contact]

DADOS SOBRE PRÁTICA PROFISSIONAL [PROFESSIONAL PRACTICE DATA]

Em relação à Ordem dos Psicólogos Portugueses, é membro efetivo? [In relation to the Order of Portuguese Psychologists, are you a full member?]

Sim [Yes]
Não [No]

Tem alguma especialidade? [Do you have any specialty?]

Sim [Yes]
Não [No]

Se sim, qual(quais)? [If so, which one(s)?]

Tem alguma especialidade avançada? [Do you have any advanced specialty?]

Sim
Não

Se sim, qual(quais)? [If so, which one(s)?]

Anos de experiência profissional na área da Psicologia Clínica [Years of professional experience in the Clinical Psychology field]

Atualmente trabalha na área da Psicologia Clínica? [Do you currently work in the field of Clinical Psychology?]

Sim [Yes]
Não [No]

Faz prática clínica numa instituição? [If so, do you do clinical practice in a public institution?]

Pública [Public]
Privada [Private]

Onde? [Where]

Há quantos anos? [For how long?]

Que tipo de situações clínicas atende com maior frequência? [What type of clinical situations do you see more often?]

Se não trabalha na área da Psicologia Clínica, qual é o seu trabalho atual? [If you don't work in the Clinical Psychology field, what is your current job?]

SUPERVISÃO SOLICITADA [SUPERVISION REQUESTED]

Modalidade [Modality]

Individual [Individual]
Grupal [Group]

Formato [Format]

Presencial [Face-to-face ]
Online [Online]

Caso tenha preferência por supervisão com um profissional específico da nossa equipa, por favor escreva o nome do profissional. [If you have a preference for a specific professional from our team for supervision, please write the name of the professional.]

OBJETIVOS DA SUPERVISÃO [OBJECTIVES OF SUPERVISION]

De forma breve, resuma os principais objetivos que pretende alcançar com a supervisão. Por exemplo, está a começar o seu percurso profissional e pretende desenvolver competências clínicas básicas, ou já tem vários anos de prática clínica e pretende desenvolver competências avançadas específicas. Caso pretenda obter horas de supervisão, no contexto de um curso que esteja a fazer ou de uma especialidade que esteja a tentar obter, indique-nos este tipo de informação também, por favor. [Briefly, summarize the main objectives you want to achieve with supervision. For example, you are starting your professional career and want to develop basic clinical skills, or you already have several years of clinical practice and want to develop specific advanced skills. If you would like to obtain hours of supervision, in the context of a course you are taking or a specialty you are trying to obtain, please indicate this type of information to us as well.]

DISPONIBILIDADE HORÁRIA PARA AS SESSÕES DE SUPERVISÃO [TIME AVAILABILITY FOR SUPERVISION SESSIONS]

De acordo com a sua disponibilidade, por favor, indique-nos a sua preferência em termos de dias da semana e horários para as sessões de supervisão. [According to your availability, please indicate your preference in terms of days of the week and times for the supervision sessions.]

Informação legal [Legal information]

Tomei conhecimento do tratamento dos dados nos termos enunciados

A recolha dos meus dados pessoais, no presente formulário, destina-se exclusivamente ao tratamento do meu pedido de consulta. A responsável pelo tratamento é a UC, através da Unidade de Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental da UC (UpC3), que garante o cumprimento do disposto no RGPD e demais legislação aplicável. As comunicações neste âmbito serão realizadas por e-mail, para o endereço que indiquei, podendo adicionalmente serem utilizados outros contactos. Os dados pessoais serão conservados pelo período de 1 ano, findo o qual serão eliminados. Enquanto titular dos dados, em conformidade com a Lei, tenho os direitos de acesso, de retificação, de apagamento, de limitação do tratamento, de portabilidade e de não ficar sujeito a decisões automatizadas, podendo estes ser exercidos a qualquer momento, por escrito, para upc3[at]uc.pt. O Encarregado de Proteção de Dados da UC, poderá ser contatado através de epd[at]uc.pt e a “Política de Privacidade e de Proteção de Dados da UC” está disponível em https://www.uc.pt/protecao-de-dados/politica-de-privacidade/.